En
Madrid, a………………de…………..de………..
D. …………………………………………………………………………. mayor de edad, con
Documento Nacional de Identidad nº…………………….. y domicilio en la
calle……………………………………………………… en calidad de representante legal de ………………………………………………………………………………………………………………..
autorizo la captación de la imagen del menor los próximos días del 1 de Julio
al 28 de Agosto del 2014, realizada en la ludoteca del Centro Cultural Aniceto
Marinas con fines divulgativos, no siendo contraria a los intereses de mi
representado y de conformidad con lo establecido en el art. 3.1 de la Ley
Orgánica 1/1982 de 5 de mayo el art. 162 1º del Código Civil.
En consecuencia queda esto autorizado a servirse de la
imagen para su impresión, reproducción y difusión sin fecha de caducidad en
cualquier tipo de soporte, comprometiéndose a no hacer uso de las mismas fuera
de los fines de promoción, difusión de actividades y publicitarios
institucionales.
Y a tales efectos otorgo expresamente el consentimiento para
la obtención y difusión de la imagen de mi representado y conozco la obligación
de poner en conocimiento del Ministerio Fiscal el consentimiento proyectado, y
para que conste lo firmo en la fecha y lugar arriba indicados.
Fdo. Nombre y rúbrica
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