Don/doña
(padre/madre/tutor)…………………………………………………………………………….. con D.N.I. ………………………..,
mayor de edad, con domicilio en la calle ………………………………………………… número…………..,
portal……….., piso………., letra………., código postal…….., teléfono………………………. y correo
electrónico………………………………………………, AUTORIZA EXPRESAMENTE a su hijo/a a asistir al
servicio de ludoteca que se organiza en las instalaciones del centro cultural
Aniceto Marinas en martes y jueves, de 18:00 a 20:00, desde el martes 1 de
Julio del 2014 al 28 de Agosto del mismo año. Asimismo, autoriza a los
monitores responsables para tomar decisiones sobre el menor, en caso de que por
causa de no poder contactar con los padres/tutores, por la urgencia o la
gravedad de la situación así se requiera y bajo la dirección de personal médico
facultativo. Además se autoriza las salidas del centro en las excursiones que,
previamente, se advertirá por medio de una circular.
Día de la reunión previa: 26 de junio de 2013.
Datos de la ludoteca:
Teléfono de contacto de la ludoteca: 636698754
Datos del alumno: Datos
del alumno que participa en la actividad
|
Nombre y
apellidos
|
|
|
Fecha de
nacimiento
|
|
|
Observaciones
(Alergias, enfermedades, medicamentos, etc)
|
|
……………………….. ………………………………………………
Fecha Firma del Padre/Madre o Tutor/a
Con
arreglo a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, le
informamos de que los datos personales proporcionados en esta autorización van
a ser incluidos en un fichero creado con el único fin de gestionar y realizar
la actividad ofertada. Usted tiene derecho a acceder a la información que le
concierne, recopilada en dicho fichero, a rectificarla de ser errónea, o a
cancelarla, así como a oponerse a su tratamiento. Para ejercer estos derechos
puede dirigirse al centro directivo.
No hay comentarios:
Publicar un comentario